W ostatnich latach w dziedzinie hematologii dokonano znacznego postępu w dostępie do supernowoczesnych terapii, które sprawiają, że dotychczas nieuleczalne choroby stają się przewlekłe. Niestety, aby w pełni wykorzystać potencjał nowoczesnych terapii, konieczne są poważne zmiany systemowe. Podczas debaty zorganizowanej przez „Puls Medycyny” specjaliści omówili największe wyzwania i potrzeby chorych na nowotwory hematologiczne.
„Wiedzieliśmy jak powinni być leczeni, ale nie mogliśmy tego zastosować. W ostatnich kilku latach zaszły ogromne zmiany, w wielu chorobach możemy zaproponować chorym taką pomoc jak w innych krajach europejskich, a w niektórych przypadkach nawet więcej” – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Zakładu Transplantologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
„Tak jest np. w przypadku terapii CART-T, czyli terapii genowo-komórkowej, są pacjenci, dla których to jedyna możliwość leczenia, dotychczas mogliśmy zaproponować im tylko leczenie objawowe. Jest to więc terapia na życie i wydłużenie życia. To wielki postęp dla niektórych grup pacjentów” – podkreśla specjalistka.
W ostatnich latach doszło do znacznego zwiększenia dostępu do leczenia, które wcześniej było mocno ograniczone.
Zmiany obejmują wiele chorób hematologicznych, takich jak ostre i przewlekłe białaczki szpikowe i limfocytowe, chłoniaki oraz szpiczak plazmocytowy.
Nowoczesne terapie często pozwalają lekarzom zaproponować skuteczne leczenie zamiast terapii paliatywnej, co jest ogromnym postępem.
Terapie, które wcześniej były stosowane głównie w szpitalach, są teraz coraz częściej podawane ambulatoryjnie, co pozwala uniknąć hospitalizacji, zmniejszyć ryzyko infekcji szpitalnych, poprawić wskaźniki przeżycia oraz jakość życia.
Wykorzystanie pełnego potencjału
Jednakże, wraz z postępem niesie się wiele wyzwań. Ścieżka pacjenta zaczyna się już na poziomie POZ, później jest AOS, a na końcu szpital. Niestety w Polsce piramida świadczeń wciąż jest odwrócona: w wielu przypadkach rozpoznanie choroby jest na tyle opóźnione, że zaczynamy od terapii ratunkowej w szpitalu.
„Dane dotyczące szpiczaka, którym się zajmuję są w tej kwestii bardzo wymowne, bo rozpoznanie w trybie szpitalnym uszkodzeń narządowych, niedokrwistości, złamań patologicznych czy niewydolności nerek sprawia, że przeżycie roczne tych pacjentów jest na poziomie 50 proc. Gdy dzieje się to w ramach dobrze działającego systemu, z wykorzystaniem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rokowanie poprawia się o co najmniej ok. 25-30 proc. A my wciąż mówimy jedynie o rozpoznaniu, a nie o leczeniu” – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Nie wszyscy pacjenci mogą być diagnozowani lub leczeni w ramach opieki ambulatoryjnej, na przykład ostra białaczka szpikowa postępuje bardzo szybko i wymaga diagnozy i leczenia w szpitalnych oddziałach hematologicznych. Terapie komórkowe, które są bardziej zaawansowane, również wymagają hospitalizacji i odpowiedniego miejsca na oddziale. Natomiast terapie, które nie są terapiami komórkowymi, takie jak przeciwciała monoklonalne czy leki w postaci tabletek, mogą być skutecznie podawane w warunkach ambulatoryjnych.
Jednak nie wszyscy pacjenci mogą być diagnozowani lub leczeni w trybie ambulatoryjnym. Na przykład, ostra białaczka szpikowa postępuje bardzo szybko i wymaga diagnozy oraz leczenia w szpitalnych oddziałach hematologicznych. Terapie komórkowe, takie jak przeciwciała monoklonalne czy leki w postaci tabletek, mogą być skutecznie podawane w ambulatoryjnych warunkach, ale bardziej zaawansowane terapie komórkowe wymagają hospitalizacji i odpowiedniego miejsca na oddziale.
„Osoby, które zostaną skutecznie zdiagnozowane ambulatoryjnie nie będą zajmowały miejsc, których brakuje na oddziałach szpitalnych, a tu – choć przybywa oddziałów – sytuacja nie zmienia się od lat. Dlatego musimy wykorzystać potencjał AOS-u, który jest szczególnie ważny pod kątem nowych terapii” – uważa prof. Giannopoulos.
Wybór między szpitalem a poradnią
Specjaliści są zdania, że wzmocnienie specjalistycznej opieki ambulatoryjnej może poprawić dostęp do specjalistów bez konieczności hospitalizacji.
Jednakże istnieje również ryzyko, że przeniesienie zbyt wielu procedur do poradni przy obecnym finansowaniu może szkodzić działalności oddziałów szpitalnych. Z powodu wyższego ryczałtu, część świadczeń jest realizowana na oddziałach, a nie w poradniach.
Konieczne zmiany w opiece nad pacjentami
Hematolodzy od dłuższego czasu zwracają uwagę na konieczność wprowadzenia zmian, które mogłyby usprawnić opiekę nad pacjentami.
Pierwszą z proponowanych zmian są badania genetyczne. Istnieją trzy poziomy badań genetycznych, które można przeprowadzać wyłącznie w ramach hospitalizacji jednorodnych grup pacjentów (a nie np. przy chemioterapii). Brak obrazu zmian molekularnych uniemożliwia zastosowanie nowych leków, co stanowi poważny problem.
Po drugie, mimo że krew lub szpik może być pobierany poza szpitalem w celu zdiagnozowania nowotworów hematologicznych, w opiece ambulatoryjnej brakuje możliwości przeprowadzenia badań genetycznych w celu ich zdiagnozowania.
„AOS-y są przygotowane do tego, żeby wykonywać badanie immunofenotypowe, na podstawie którego można rozpoznawać m.in. białaczki limfocytowe, jednak nie mamy jak go sfinansować, więc musimy wielokrotnie hospitalizować pacjenta, by wykonać mu pełen pakiet diagnostyczny” – zwraca uwagę prof. Giannopoulos.
Jednym z wyzwań jest zapewnienie opieki pacjentom z białaczką, którzy często potrzebują długotrwałych i kosztownych hospitalizacji, co wiąże się z dużymi kosztami dla placówki.
„W moim wielospecjalistycznym ośrodku jesteśmy wręcz bombardowani pacjentami z ostrymi białaczkami szpikowymi, których nie chcą leczyć w innych ośrodkach. Takie podejście było uzasadnione wiele lat temu, gdy białaczkę leczyliśmy bardzo intensywnie. Przy obecnych programach lekowych ci pacjenci nie wymagają już wysokiego poziomu referencyjności, osobnych pomieszczeń z wentylacją. Część z nich może być leczona ambulatoryjnie, co pomogłoby rozwiązać problem z dostępnością do świadczeń” – mówi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Basak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UCK WUM.
Problemy mogą wynikać z pozornie drobnych spraw, takich jak rozliczanie się z zużycia bardzo kosztownych leków. Szpital musi zapłacić za całą ampułkę, a dostaje zwrot tylko za zużytą dawkę. Specjaliści starają się wykorzystać maksymalnie każde opakowanie, ale czasami napotykają na przeszkody, takie jak niespodziewane przeciwskazania u pacjentów.
Oddziały i poradnie są często przepełnione, co utrudnia dostęp do opieki medycznej. Chorzy hematologiczni często trafiają do ośrodków wielospecjalistycznych z innych oddziałów, takich jak chirurgia ze złamaniami patologicznymi czy nefrologia z powodu niewydolności nerek. Najczęściej jednak pacjenci ci trafiają do ośrodków wielospecjalistycznych z oddziału SOR.
„Często z zapaleniem płuc czy zakażeniem dróg moczowych, bo nie ma co z nimi zrobić przy braku oddziałów internistycznych. Tymczasem na oddziale hematologicznym są chorzy w immunosupresji, po chemioterapii, To zaś sprawia, że przy zbyt małej bazie łóżkowej skierowanie do szpitala chorego z podejrzeniem białaczki w wielu miejscach, jak np. w Warszawie graniczy wręcz z cudem. Podobny problem jest w poradniach hematologicznych – w województwie mazowieckim terminy są na 2027 rok. Mamy zbyt mało lekarzy, to utrudnia dostęp do terapii specjalistycznych” – mówi prof. Hus.
Problemem, na który należy zwrócić uwagę, są starsi pacjenci, którzy nie mogą zostać wypisani ze szpitala z powodu braku opieki lub oczekiwania na miejsce w opiece hospicyjnej. Konieczne jest podjęcie działań w celu poprawy warunków i wsparcia dla chorych hematologicznie.
Wiele osób z chorobami hematologicznymi trafia do szpitali głównie z powodów socjalnych – nie mają kogoś, kto mógłby regularnie ich odwiedzać. Dodatkowo, długie podróże są dla nich bardzo wyczerpujące i generują dodatkowy stres.
„Należy poprawić organizację usług towarzyszących opiece medycznej, w tym transportu, wsparcia socjalnego pacjenta, wreszcie na końcowym etapie umieszczania chorych na oddziale paliatywnym, by mogli być tam godnie leczeni, jednocześnie zwalniając miejsce dla innych chorych” – mówi prof. Basak.
Nowa perspektywa na świadczenia zdrowotne
Według dr hab. Dominika Dytfelda z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, poprawa dostępu do informacji mogłaby zmniejszyć liczbę koniecznych hospitalizacji.
„Dla niektórych lekarzy podejrzenie jednostki hematologicznej jest wskazaniem do bezwzględnego i jak najszybszego przekazania pacjenta na oddział hematologii, a nie do poradni. W związku z tym czują się zobowiązani do wymuszenia hospitalizacji na ordynatorze kliniki, co nie jednokrotnie jest bezpodstawne. Brak jest także konsultacji hematologicznych dla szpitali, które nie posiadają oddziału hematologii. Wielokrotnie pacjent nie wymaga pobytu na oddziale lecz skierowania do poradni, wystawienia karty DILO, czy przyspieszenia istniejącej już ścieżki w dostępie do świadczeń hematologicznych” – zwraca uwagę specjalista.
„W Wielkopolsce ośrodków, które dysponują programami lekowymi z hematologią jest cztery. Tymczasem są tu duże miasta, takie jak Kalisz, czy Konin, gdzie nie ma dostępu do programów lekowych. By się leczyć pacjenci muszą więc podróżować, choć większość z nich ma relatywnie prostą chorobę, która nie wymaga zaangażowania ośrodka wielospecjalistycznego. Zabierają w ten sposób miejsce pacjentom, którzy bezwzględnie muszą być leczeni w szpitalu, bo tylko tu możemy przeprowadzić transplantację czy terapię CAR-T” – mówi prof. Dominik Dytfeld.
Problem odwróconej piramidy świadczeń dotyczy również pacjentów z szpiczakiem plazmocytowym.
Wsparcie lekarzy POZ jest niezbędne, ponieważ nowe terapie, które w przyszłości mogą być stosowane ambulatoryjnie, mogą generować wiele powikłań, najczęściej infekcyjnych. Konieczne jest gruntowne przemodelowanie systemu opieki zdrowotnej, aby odciążyć wyspecjalizowane ośrodki i zorganizować opiekę nad chorymi, którzy mogą być prowadzeni w ośrodkach o niższej referencyjności.
„Jesteśmy ofiarami sukcesu. Możemy jeśli nie wyleczyć, to przedłużyć życie naszych pacjentów, co sprawia, że mamy ich dużo więcej, a to z kolei powoduje coraz większe obciążenie systemu. To samo dotyczy także starszych pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni wyłącznie paliatywnie, a dziś jesteśmy w stanie zaoferować im dużo więcej. To wymaga zdefiniowania, który pacjent wymaga rzeczywiście specjalistycznego leczenia, a który może mieć opiekę w ośrodku o niższej referencyjności. Podam przykład – w tym miesiącu otrzymaliśmy 100 skierowań na cito i 20 planowych do poradni hematologicznej. To pokazuje skalę zjawiska” – mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel kierownik Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Skuteczna diagnostyka i leczenie prowadzone przez doświadczonych lekarzy może przynieść doskonałe efekty. Natomiast w przypadku braku doświadczenia w ośrodkach medycznych, drogie terapie mogą okazać się nieskuteczne.
Ważne jest odpowiednie rozpoznanie i leczenie choroby, które w rękach doświadczonych lekarzy może przynieść pozytywne rezultaty. Niestety, w przypadku braku doświadczenia w ośrodkach medycznych, drogie terapie mogą nie przynieść oczekiwanych efektów.
„Kluczem jest też właściwa identyfikacja pacjentów, by nie zaprzepaszczać możliwości jakie dają nowoczesne terapie” – mówi prof. Wróbel.
„Do niedawna stosowaliśmy standardową chemioimmunoterapię pierwszego rzutu i następnie podejmowaliśmy decyzję czy wykonywać autotransplantację czy nie. Ostatnio chemioimmunoterapia została zmodyfikowana o dodanie polatuzumabu wedotyny do pierwszej linii (tzw. schemat Pola-R-CHP). Tak więc pacjentów z większym ryzykiem leczymy dziś intensywniej” – mówi prof. Basak.
Ostatnio dokonano przełomowych odkryć w leczeniu chłoniaków rozlanych dużych komórek B.
Nowe metody leczenia DLBCL opierają się teraz na immunoterapii, co stanowi istotny postęp w stosowanych terapiach.
W przypadku nawrotu lub oporności na leczenie pierwszoliniowe, coraz częściej zaleca się zastosowanie limfocytów CAR-T, a także schematów opartych na polatuzumabie z bendamustyną w drugiej linii leczenia.
Nową metodą leczenia opornego chłoniaka (DLBCL) z wczesnym nawrotem jest terapia limfocytami CAR-T, ale w Polsce nie jest ona jeszcze refundowana. Pojawiają się też przeciwciała dwuspecyficzne, wykorzystujące układ odpornościowy pacjenta do zwalczania komórek nowotworowych, które wkraczają do praktyki klinicznej.
„Te produkty są zarejestrowane od trzeciej linii leczenia i cechują się wysoką skutecznością. Obserwujemy ponad 40 procent całkowitych remisji i połowa tych pacjentów utrzymuje ją nawet do 2,5 roku. Jest paląca potrzeba, by te leki refundować w naszym kraju, aby pacjenci którzy doświadczą oporności chłoniaka DCLB lub nawrotu choroby albo oporności terapii CAR-T stosowanej także w trzeciej i odleglejszych liniach leczenia, mogli otrzymać ratunek w postaci leczenia przeciwciałami dwuspecyficznymi” – mówi prof. Basak.
Przyszłość badań klinicznych obejmuje eksperymenty z przeciwciałami dwuspecyficznymi w połączeniu z różnymi schematami chemioterapii lub chemioimmunoterapii. Mogą one obejmować stosowanie przeciwciał dwuspecyficznych jako pierwszej linii leczenia lub ich wykorzystanie w schemacie Pola-R-CHP jako drugiej linii leczenia przed autotransplantacją komórek krwiotwórczych. Ponadto, można również rozważyć połączenie przeciwciała dwuspecyficznego z mniej agresywną chemioterapią GEMOX dla innych grup pacjentów, co może zwiększyć odsetek całkowitych remisji.
Wyzwania finansowe związane z nowoczesnymi terapiami
Pomimo pozytywnych aspektów programów lekowych, trudno nie zauważyć dodatkowych kosztów, jakie wiążą się z nowoczesnymi formami leczenia. Przykładem tego jest terapia CAR-T, która może być refundowana, ale leczenie wspomagające już nie. To sprawia, że szpitale muszą ponosić dodatkowe koszty, aby zapewnić pacjentom właściwe wsparcie. Dlatego nie zawsze programy lekowe są optymalnym rozwiązaniem, ponieważ mogą zakłócać prawidłowe funkcjonowanie placówki opieki zdrowotnej.
„Ideą programów lekowych jest to, że finansowany jest najdroższy element świadczenia. Nigdy założeniem programu nie było leczenie działań niepożądanych czy przygotowanie pacjenta do terapii. Podejmujemy takie rozmowy z podmiotami odpowiedzialnymi, ale trzeba sobie jasno powiedzieć, że one nie są zainteresowane płaceniem za dodatkowy składnik, który nie jest częścią terapii, jak również nie są zainteresowane współpłaceniem za terapie, które składają się z kilku składników. Niektóre państwa UE (np. Dania) zawierają w umowie to, że firmy mają partycypować w terapii skojarzonej, ale w Polsce jest dowolność” – tłumaczy Mateusz Oczkowski zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ.
Nowe standardy leczenia opracowane przez polskich hematologów
Pod przewodnictwem prof. Tomasza Wróbla, Polskie Konsorcjum Szpiczakowe przeprowadziło badanie, które może wpłynąć na międzynarodowe standardy leczenia szpiczaka.
Badanie niekomercyjne przeprowadzone przez polskie Konsorcjum Szpiczakowe, z prof. Tomaszem Wróblem na czele, może wprowadzić zmiany w międzynarodowych standardach leczenia tej choroby.
Nowe badanie wykazało, że nowy schemat leczenia podtrzymującego po przeszczepieniu szpiku jest znacznie skuteczniejszy niż dotychczas stosowane terapie. Wyniki badania ATLAS zostały zaprezentowane podczas kongresu ASCO i zakwalifikowane do elitarnej grupy najciekawszych abstraktów „Best of ASCO”, a także wzbudziły duże zainteresowanie podczas konferencji EHA (European Hematology Association). Publikacja wyników w The Lancet Oncology stanowi kolejny krok w ustanowieniu terapii KRd jako międzynarodowego standardu leczenia podtrzymującego.
Dystrybucja: pap-mediaroom.pl
